I Sverige är det inte längre tillåtet att födas eller dö i den miljö i vilken vi lever. Omgiven av vita rockar, sterila instrument och känslokyla inträder vi i och lämnar denna världen. För säkerhets skull skall vi också under vårt aktiva liv omhändertagas av olika vårdprogram: Under hypertoniåret har några landsting övertalats av blivande professorer att uppspåra alla hypertoniker. Om 10 procent av den vuxna befolkningen tablettbehandlas utlovas mindre vårdkostnader för patientgruppen med hjärnblödningar. Experternas beslut bygger endast på statistiskt material och de kommer inte att ge sig förrän de har minst en halv miljon av Sveriges befolkning under vård.

Med hot om snar bråd död tvingas den friske hypertonikern att dagligen svälja sina tabletter och det är inte drömmen om de saligas ängder som gör att han lyder doktorn. Han vill helst slippa alltsammans - 50 procent av hypertonikerna försöker årligen rymma från hypertonimottagningarna för att dagligen slippa påminnas om döden. Livet är ju viktigare. Men datamaskinen jagar honom genom livet med ett återkommande påminnelsebrev.

Att i stället avvänja den neurotiske rökaren har de flesta läkare gått bet på, även om rökning från risksynpunkt för ischemiska sjukdomar är avsevärt större. Nej, både läkaren och patienten har i en tyst överenskommelse valt tabletten. Den är lättare att kontrollera, compliance, följsamheten, är relativt god och patienten tar hellre en tablett än att sluta röka. Orsaken till hypertonin är okänd. Skulle någon antyda att psykologiska skäl eller den psykologiska miljön vore orsak till denna mätbara kroppsreaktion, skulle han ofelbart råka i onåd hos ansvarsnämnd, socialstyrelse och Spri.

Vad det är för liv man erbjuder ?

Det vet man inte, för det kan inte den statistiska analysen ge svar på. Man tänker dock mäta livskvaliteten hos hypertonikerna med enkäter. Men känslor kan inte mätas, de kan bara kännas. Förutom vanliga kroppsliga biverkningar av omhändertagandet vet vi väldigt litet om de psykologiska sidoeffekterna.

Vad är det för död man erbjuder ?

Det vet man heller inte, utan hänvisar till Framingham och Karelen och talar i termer om minskad frekvens. Vår sjukvård styrs av en intellektualism utan känsla, en intellektualism som är obiologisk och därför måste betraktas som farlig. Har vi rätt att medvetet göra så våldsamma ingrepp i en levande population? Har vi rätt att medikalisera 10 procent av Sveriges befolkning på basis av tveksamma statistiska vinster ?

I periferin ökar dock motståndet mot dessa vansinniga satsningar från centrala myndigheter. Men oppositionen måste tystas med alla medel och censuren i fackpressen är total. Det viktigaste motståndsnästet har av någon anledning fastnat för parollen »Ner med högt blodtryck!» så förhoppning kanske finns om en framtida försoning.

Ner med högt blodtryck

1970 talets entusiasm för farmakologiskt förebyggande insatser för att förhindra stroke och hjärtinfarkt har inte infriats. Det hindrar inte att vi åter får uppleva ett uppsving för en ny hysteri kring cholesterol. Förra tillfället under 70 talet fick ett snöpligt slut, sedan man med ett hormoslyrliknande preparat visade sig öka den totala dödligheten i provad grupp. Gigantiska och resurskrävande blodtrycksjippon med screening och behandling startades bl.a. i Skaraborg påhejade av framgångar i Karelen. Initiativtagarna har flytt och lämnat kvar en population som troget tar sin ordinerade medicin. Motståndare mot denna farmakologisk våldtäckt har inte saknats men heller ej skonats av dessa medicinska rörmockare, utan man har gjort allt för att tysta dem. När nu sent omsider två giganter inom den förebyggande medicinen professorerna Werkö och Berglund båda med rötter i hälsoforskningens Mecka börjat svänga och nu manar till återhållsamhet finns anledning att blåsa på den brasa, som de nyligen initierat i läkartidningen nr 20 1990.

Hur kommer det sig att man lyckats att trumfa igenom dessa hälsoprogram och fått politiker att anamma dem samt betala kostnaderna för dessa program som kostar mer och mer inte minst på den farmakologiska sidan, när vinsten i folkhälsosammanhang är så erbarmligt ringa. Statistiskt vinner en man med mild hypertoni bara en dag efter ett års behandling till vad glädje ? Den tidsvinsten går ju åt för att dagligen ta sina mediciner, som dessutom ger mindre livsglädje.

Det han vinner i tid och livslängd måste han, offra för att ta behandling. Det måsta vara starka krafter i rörelse - är det döden man vill betvinga? Är det rädslan för döden vi på detta sätt tafatt försöker greppa? Förnekandet av döden, svårigheten att leva har drivit patienten i armarna på en vårdapparat, som med öppna armar tagit emot hans ångest (utan att kunna identifiera den) och registrerat en parameter blodtrycket eller ett för högt cholesterol. Det är möjligt att vi måste acceptera detta fenomen ty vår kultur och vårdkultur är ännu inte mogen att möta människans behov i ett helhetsperspektiv (men Platon visste ).

Att sedan kommersiella intressen inom livsmedelssektorn och, läkemedelsindustrin utnyttjar vår oförmåga lär vi inte kunna hindra inom den närmaste framtiden med EG debatt under uppseglande. 

Det måste vara fritt att debattera, ty för 10 år sedan var det inte tillåtet. Men nu när så inflytelserika forskare inom medicinen vill hejda den boll, som de varit med om att starta måste alla ansvarskännande läkare vara med och hejda den våg av hysteri som håller på att breda ut sig. I läkarens framtida roll blir det inte så mycket att hindra döden, som att lära människorna att leva – förvisso en ny läkarroll.

Av ca 150 hypertonipatienter i en landsortskommundel visar det sig att hos 50 % kan man avvara medicinen utan att blodtrycket behövde stiga efter seponering. Åtskilliga år efter diagnos och behandlingsstart visar det sig vid förfrågan att ångest och allmänt illabefinnande var huvudorsak till konsultationen. Makes bortgång, barns död allmän neurotisk problematik låg bakom behovet av läkarkontakt.

Men patienten möttes då av en blodtrycksmanchett och ordinerades en livslång behandling som också konserverade hans ångest. Det var vetenskap och beprövad erfarenhet i går. Dagens patient kräver en helhetssyn om vi skall komma ur den vårdkris vi skapat, läkaren tvingas nu att identifiera bakomliggande problem i stället för att hänvisa till dessa lättvindiga diagnoser som förhöjt blodtryck eller förhöjda cholesterolvärden utgör.

Vi måste utveckla läkarrollen men just nu står livsmedelsindustrin, läkemedelsindustrin och inte minst laboratorierna som vinnare medan landstingen administrerar gapande tomma kassa kistor.

Läkartidningen slutdebatt.

Introduktion

Alltsedan den klassiska VA - studien (Veteran Administration) behandlas förhöjt blodtryck så gott som uteslutande enligt farmakologiska principer. Hälsoprogram och utvärderingar senare har emellertid lett till en förändrad inställning och icke - farmakologisk behandlingsprinciper har blivit intressanta alternativ.

Dock har hypertoniproblematiken hittills ofta ensidigt analyserats ur ett statistiskt perspektiv på gruppnivå i stora materiel, vilket kan ha medverkat till alltför stora generaliseringar vad gäller behandlingsrekommendationer. Den arteriella hypertensionen är troligen en långt ifrån mogen nosologisk enhet utan erbjuder en mångfacetterad problematik, där viktiga subgrupper kan behöva urskiljas med hänsyn till etiologi, prognos och behandling.

Problemet här liksom i andra medicinska sammanhang är att översätta dylika forskningsresultat till den enskilda patienten, där givetvis analysen måste ske på individnivå. En subgrupp som beskrivs nedan skulle möjligen förtjäna benämningen "Hypertensio sine Hypertonia". HSH.

Materiel

Under två och ett halvt år undersöktes ca 4300 innevånare i Skaraborgs län, varvid 150-200 individer bedömdes vara föremål för hypertonikontrollerande behandling, som hade pågått i de flesta fall i 10 tals år. Urvalet av patienter gjordes så att patienter med relativt långvarig medicinering och normala blodtrycksvärden vid kontroller och medicinpåfyllning ingick i studien.

Någon screening av totalantalet blodtryckspatienter i bygden är inte gjord men antalet HSH patienter uppskattas till 25-50 % av hypertonipopulationen. Detta kan svara mot den siffra, som Australienstudien visade där 50% av patienterna erhöll normaliserade värden i en placebobehandlad grupp.

Metod

I samband med att första misstanken om övermedicinering väcktes, ägnades patienterna tidigare anamnes ett fördjupat studium: Den centrala frågan som ställdes var: "Vad sökte patienten för vid diagnostillfället?" Finns intressanta anamnestiska uppgifter i journalen eller mindes patienten själv de omständigheter eller besvär, som förelåg vid tiden för besöket då diagnosen hypertoni ställdes. Förvånansvärt många kunde i detalj beskriva omständigheten kring besöket och samtidigt redogöra för vad läkaren sagt. I samråd med varje patient minskades medicineringen successivt till medicinfrihet. Patienterna fick återkomma på täta kontroller och många befanns vara icke behandlingskrävande ens WHO:s norm. Utsättningsprocessen kunde ibland dra ut på tiden, dels därför att patienten i icke ringa grad såg en trygghet i den dagliga medicinkontakten.

Resultat

77 patienter visade sig vara icke behandlingskrävande "hypertonipatienter" varav 52 kvinnor. I tabellen redovisas den förmodade omständigheten som förde patienten till den här fastställda HSH - diagnosen.

Tabell: Retrospektiv bedömning av omständigheter, som medverkat till att 77 patienter sökt läkare och som lett till långvarig antihypertensiv medicinering.

En tredjedel av HSH - patienterna får sin diagnos i samband med besök på medicinsk inrättning för akut eller halvakut åkomma. Exempel på detta utgör behandling av thyreotoxicos, elkonvertering, öronsjukdom, fraktur eller besked i samband med cancerutredning.

49 patienter visar sig ha en mer svårfångad problematik. Här rör det sig om tre ggr så många kvinnor som män. Efter noggrann anamnespenetration ibland efter flera besök kan tre under grupper urskiljas. Besök i anslutning till anhörigs död sågs hos 13 patienter, 27 patienter hade sökt för en ospecifik problematik som yrsel, ostadighetskänsla eller överansträngning, 9 patienter slutligen saknade direkt psykologisk koppling och är infångade i samband med en allmän hälsokontroll.

Diskussion

En alltför stor del av hypertonipopulationen i ett primärvårdsdistrikt kanske emot 50 % visar sig vid analys ha en icke medicinkrävande blodtrycksförändring. Det gemensamma i denna patientgrupp har varit att andra problem dominerat än de patienten egentligen har sökt och fått behandling för. Patienten har förts in i en välkänd medicinsk fålla eller ett utarbetat vårdprogram i stället för att en helhetssyn av patientens situation och problem vidtagits. Det kan kanske i detta perspektiv anses olämpligt att sätta in en medicinsk behandling för hypertoni i samband med att en cancerdiagnos meddelas eller att en person söker för en annan obehaglig sjukdomsupplevelse så som benbrott eller en akut öronsjukdom. Fenomenet kan vara specifikt Skaraborgskt genom det omdebatterade påbud som utgick från landstingets så kallade Hälsoenhet. Alla som sökte vård i någon form skulle blodtrycksmätas vare sig behov förelåg eller ej. Allt för att säkra rekryteringen till ett tveksamt forskningsprojekt som startade i Framingham - och Karelenstudiernas anda.

Två tredjedelar av undersökningsgruppen sökte för en psykosomatisk problematik. Av dessa hade 1/3:del sökt för ospecifika förnimmelser och besvär i anslutning till anhörigs bortgång, vilket således blev upptakten till den långvariga blodtrycksbehandlingen. Detta kan antyda att den medicinskt skolade personalen inte varit i stånd att möta patienten på patientens verkliga villkor. I stället har man lämnat patienten med sin sorg och en diagnos som förklaringen till den upplevda smärtan. Men sorgen hade fått ett diagnosnummer.

De resterande 2/3 delarna, som sökt för yrsel, överansträngning och overklighetsupplevelse erbjöd ofta anamnestiska uppgifter som antyder en djupare problematik utöver den som patienten vanligen sökt för.

Patienterna har i regel accepterat hypertonidiagnosen som förklaring till sina besvär och till och med upplevt en lindring i sin situation. Upplevelsen av huvudvärk och yrsel och obehagskänsla försvann hos några efter insatt hypertonimedicinering. Just yrsel huvudvärk och obehagskänsla kopplas ofta ihop med hypertoni. Det finns inga vetenskapliga belägg härför annat än vid maligna hypertoniformer. Men patienterna ser ofta ett dylikt samband och skrämmande ofta gör också medicinpersonalen det. Hos några individer i denna grupp återkom intressant nog de tidigare besvären vid seponering av blodtrycksmedicineringen. De som å andra sidan visade störst ängslan för avmedicineringen visade paradoxalt nog också den största lättnaden . Medicineringen hade i dessa fall ofta påmint patienten om nära anhörigs död i just hjärnblödning. Medicineringen och det årliga omhändertagande har tvivels utan inneburit en trygghet som lindrat patientens besvär och kanske hållit patientens ångest stången.

Hos nio patienter som infångats vid tidigare allmänna hälsokontroller saknades direkt psykologisk förklaring. Tre av dessa visade sig ha en ordentlig övervikt. En för överarmsomfånget anpassad manschett torde tidigare ha givit normala värden . En av de sex visade sig ha en odiagnostiserad coarctation en annan åter en hyperparathyreoidism.

Sammanfattning

Hypertoni betraktas som en allvarlig diagnos och behandlas intensivt. Risk finns emellertid att många andra tillstånd kan dölja sig bakom denna fasad. Ångest, sorg eller rädsla kan komma att hamna i denna diagnosgrupp om läkaren inte är observant. Feldiagnoser av detta slag bör betraktas som allvarliga och kan i framtiden rubba förtroendet för den medicinska vården. Vinsten för en enskilde hypertonipatienten är heller inte så stor att den egentligen motiverar de satsningar på hypertonivård som nu kommer till uttryck i vår medicinförskrivning. HSH - patientens och de gamla amerikanska veteranernas obearbetade PTS (Post Traumatiska Syndrom) problemångest kan kanske vara orsaken till de högre blodtrycksvärden. Frågan är bara hur skall den behandlas ?

Vi vet idag att vi behandlar fler kvinnor än som är vetenskapligt motiverat. Speglar hypertonivårdsstatistiken möjligen andra vårdbehov hos kvinnan. Prematur information om patientens tänkbara risker gör det sedan omöjligt för patienten att välja expektans i stället för aktiv behandling.

Om ovan antydda resultat kan verifieras i andra öppenvårdsdistrikt eller hypertonimottagningar bör en annan inställning till hypertoni och hypertonivård tillåtas komma till uttryck.
Stenstorp 1987-04-14